Fragebogen

Frau

Vorname: *
Nachname: *
Adresse: *
Ort:
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Geburtsdatum: *
Email: *
Telefonnummer: *
Geschlecht des Partners: *

Partner

Vorname: *
Nachname: *
Adresse: *
Ort:
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Geburtsdatum: *

Frau

An welcher Art der Behandlung sind Sie interessiert?: *

Ursache der Unfruchtbarkeit, wenn bekannt:
Frühere Untersuchungen:
Wurde die Eileiterdurchgängigkeit untersucht?: *
Anzahl der bisherigen Schwangerschaften und mit wem:
Anzahl der bisherigen Geburen: *
- Geburtsjahr:
- Geburtsjahr:
- Geburtsjahr:
- Geburtsjahr:

Welche der folgenden Bluttest wurden durchgefühlt

' AMH: *
- FSH: *
- FSH Wert: (xx,x)
- LH: *
- LH Wert: (xx,x)

Wurde einer der folgenden Tests durchgeführt?

HIV 1+2, nicht alter als 24 Monate: *
Hepatitis B, nicht alter als 24 Monate: *
Hepatitis C, nicht alter als 24 Monate: *
Syphilis, nicht alter als 24 Monate: *
Zellprobe aus dem Gebärmutterhals, nicht älter als 2 Jahre: *
- Wenn?: Pick date (dd-mm-yyyy)
Hatten Sie Röteln (Rubella)?: *
Sind Sie mit MMR-Impfstoff (Masern-Mumps-Röteln) geimpft? : *
Ist Ihre Menstruation regelmässig?: *
Durchschnittliche Länge des Menstruationszykluses in Tagen?:
Nehmen Sie täglich Medikamente?: *
- Geben Sie Name, Wirkstoffmenge pro Tablette, Menge und den Grund:
Frühere Operationen?:
Erb –bzw. chronische Krankheiten:

Frühere Behandlungen (bezogen auf Kinderwunsch)?

Welche Behandlungen? Wie oft? Welche Medikamente waren notwendig (wenn überhaupt) Anzahl der entnommene und eingesetzten Eizellen Schwangerschaften?:
Haben Sie Allergien gegen Medikamente oder andere?: *
- Schreibe, was und wie Sie reagieren?:
Gewicht in kg?: *
Größe in cm?: *
Rauchen Sie?: *
- Zigaretten pro Tag?:
Trinken Sie Alkohol?: *
- Wie viel ca. pro Woche?:

Name des Gynäkologen:
Pick date (dd-mm-yyyy)
Wie möchten Sie kontaktiert werden?:
Möchten Sie ein kostenlose Telefongespräch?:
Kostenloses äntliche es fersprach? Wenn passt es Ihnen?:
Wenn passt es Ihnen?:

Diese Klinik ist ein Teil der VivaNeo Gruppe in Dänemark, wo alle Mitarbeiter Einsicht in Ihr Journal haben können, falls es relevant für Ihre Behandlung ist.

Darüber hinaus hat das administrative Personal in Verbindung mit Buchhaltung, statistischen Erhebungen und Berichten o.Ä. Zugang zu Ihrem Journal.

Haben Sie die o.g. gelesen und akzeptiert?: *

Partner

Ursache der Unfruchtbarkeit, wenn bekannt:
Frühere Untersuchungen:
Spermiogramm (normal/anormal):
Nehmen Sie Medikamente?: *
- Geben Sie Name, Wirkstoffmenge pro Tablette, Menge und den Grund an:
Frühere Operationen?:
Erb –bzw. chronische Krankheiten:
Haben Sie Allergien gegen Medikamente oder andere?: *
- Schreibe, was und wie Sie reagieren?:
Gewicht in kg?:
Größe in cm?:
Rauchen Sie?: *
- Zigaretten pro Tag?:
Trinken Sie Alkohol?: *
- Wie viel ca. pro Woche?:

33cl, regelmäßige (5% vol) Bier ist rund ein danish Standard-Getränk