Oplysningsskema

Kvinden

Generelle oplysninger

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email: *
Må vi sende dig svar på mail: *
Din beskæftigelse/job: *
Telefonnummer vil du gerne have vi kontakter dig på: *
Partners køn: *
Vægt i kilogram: *
Højde i cm: *
Ryger du?: *
- Antal pr. dag:
Alkohol?: *
- Antal genstande pr. uge:

1 genstand svarer til: 1. alm. øl(33cl), 1 glas vin(12cl), 1 glas spiritus(4 cl)

Dyrker du motion?: *
- Hvilken/hvilke:
- Hvor mange timer per uge:
Navn på praktiserende læge?:

Oplysninger om dit generelle helbred

Er du sund og rask?: *
- Lider du af kroniske sygdomme (fx. stofskiftesygedomme, sukkersyge mm.):
Anvender du medicin incl. håndkøbsmedicin?: *
- Angiv navn, dosis og for hvilken sygdom:
Er du overfølsom over for medicin (dvs. får du rødme eller udslæt): *
- Overfor hvilken medicin og hvordan giver det sig til udtryk:
Har du allergi?: *
- Overfor hvad:
Er du nogensinde blevet opereret?: *
- Hvor, hvad og årstal:
Har du nogensinde haft en blodprop?: *
Har du fået antidepressiv/angst medicin?: *
- For hvilken lidelse:
Har du været i psykologisk behandling?: *
- Af hvilken grund:
Har du været indlagt på en psykiatrisk afdeling?: *
- For hvilken lidelse, hvor og hvornår:
I fald du får/har fået psykologhjælp eller psykiatrisk behandling må vi så kontakte din behandler/tidlgere behandler?: *
- Hvem må vi kontakte:

Tidligere graviditeter, barnløshedshistorie

Har du været gravid?: *
- Årstal for graviditeter:
- Har du været tvillingegravid?:
- Har du aborteret ufrivilligt?:
- Hvornår og hvilken svangerskabsuge:
- Har du valgt at få en abort?:
- Hvilket år:
- Fik du en udskrabning eller medicinisk abort:
- Har du haft en graviditet uden for livmoderen?:
- Hvilket år:
Har du været gravid med din aktuelle partner?: *
Har du og din samlever/ægtefælle fællesbørn?: *
Bor Jeres børn hos Jer?: *
Har du født før?: *
- Hvilket år:
- Har du født normal?:
- Eller ved kejsersnit?:
- I hvilken svangerskabsuge:
Årsag til barnløshed, hvis du ved det:
Hvor længe har du forsøgt at blive gravid? (Antal måneder): *
Har du/I fået behandling for barnløshed?: *
- Hvilken behandling (Insemination, IVF, andet), hvor, hvornår, hvor mange gange? Hvis du ved- medicin anvendt, æg udtaget ved IVF, udfaldet af behandlinger (ikke gravid/gravid/fødte):

Oplysninger om menstruationsforhold og underlivssygdomme

Er din menstruation regelmæssig: *
har du stærke menstruationssmerter: *
Hvor mange dage varer blødningen cirka (antal dage):
Hvor mange dage er der fra start af en menstruation til den næste begynder (antal dage):
Sidste menstruations første dag var: Pick date (dd-mm-åååå)
Lider du af øget behåring: *
Har du fået konstateret endometriose?: *
- Hvordan og hvornår blev du behandlet?:
Er du undersøgt for passage i æggeledere?: *
- Hvad var resultatet?:
Har du fået foretaget underlivsoperation?: *
- Hvornår og af hvilken årsag?:
Har du haft underlivsbetændelse?: *
Har du haft klamydia?: *
Er du behandlet for anden underlivssygdom?: *
- Hvilken?:
Har du fået foretaget regelmæssige celleskrab (smear) fra livmoderhalsen?: *
- Hvornår har du sidst fået foretaget dette (årstal)?:
Har du haft celleforandringer?: *
Har du fået foretaget et keglesnit?:
- Hvilket årstal?:

Blodprøver,vacciner

Har du fået foretaget nogle af følgende blodprøver:

- AMH: *
- Hvad var resultatet?:
- FSH: *
- Hvad var resultatet: (xx,x)
- LH: *
- Hvad var resultatet: (xx,x)
Andre relevante blodprøver, fx. stofskiftehormonet (TSH), mælkehormonet (prolaktin), D vitamin, B12 vitamin: *
- Hvad var resultatet?:
HIV 1+2, ikke over 24 mdr. gammel: *
Hepatitis B, ikke over 24 mdr. gammel: *
Hepatitis C, ikke over 24 mdr. gammel: *
Syfilis, ikke over 24 mdr. gammel: *
Celleprøve fra livmoderhalsen, ikke over 2 år gammel: *
- Hvornår?: Pick date (dd-mm-åååå)
Har du haft røde hunde (Rubella)?: *
Er du vaccineret med MFR(mæslinger-fåresyge-røde hunde) vaccine?: *

Konsultation mm

Har du booket en aftale med klinikken?:
Dato: Pick date (dd-mm-åååå)
Ønsker du vi kontakter dig?:
Ønsker du vi finder en gratis telefonkonsultationstid til dig?:
Ønsker du at komme ind til en gratis lægekonsultation med os?:
Hvornår passer det dig bedst:
Hvilken type behandling er du interessret i: *
Papir til statsamtet udfyldt(faderskab/medmoderskab):

Hvis du har en kvindelig partner, kan/skal I huske at udfylde samtykke om medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens §§27 og 27b).

Derved giver den kommende medmor sit samtykke til, at den kommende mor bliver behandlet med assisteret reproduktion(kunstig befrugtning).

Samtidig erklærer medmoderen, at hun skal være barnets anden forforælder.

Blanket skal udfyldes inden behandling påbegyndes.

Vi har et lille lager af donorsæd med de mest almindelige/skandinaviske karakteristika. Ønsker I en donor fra vores lager, prøver vi at matche jeres ønsker bedst muligt, hvor øjenfarve har første prioritet.

Har du/I specielle ønsker, vil vi meget gerne være behjælpelig med at finde den rette donor. I skal blot kontakte os i god tid før behandlingsstart.

Ønsker Du/I sæd fra vores beholdning:

Ønske til donor karakteristika

Øjenfarve:
Hårfarve:
Højde:

Du /I skal selv kontakte sædbanken, for at finde den rette donor. Det er vigtigt at kontakte sædbanken i god tid, så vi er sikre på, at vi har sædstråene, når behandlingen skal foregå.

Denne klinik er en del af VivaNeo gruppen i Danmark, hvor alle medarbejdere vil kunne tilgå din journal, hvis det er relevant for din behandling.

Desuden er der administrativt personale, der kan tilgå journalen for at varetage opgaver i forbindelse med økonomi, statistikker, indberetninger og lignende.

Har du læst og accepteret ovenstående?: *

Partneren

Oplysninger om manden

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Email:
Din beskæftigelse/job: *
Telefonnummer vil du gerne have vi kontakter dig på?: *
Vægt i kilo: *
Højde i cm: *
Ryger du?: *
- Antal pr. dag:
Alkohol?: *
- Antal genstande pr. uge:

Anvender du medicin?: *
- Hvad hedder medicinen incl. håndkøbsmedicin:
- Angiv navn, dosis og for hvilken sygdom:
Er du overfølsom over for medicin (dvs. får du rødme, udslæt el. andet)?: *
- Hvordan giver det sig til udtryk:
Anvender du antidepressiv/angst medicin?: *
- Navn og dosis:
Lider du af kroniske sygdomme (sukkersyge, stofskiftesygdomme)?: *
- Hvilke:
Har du haft manglende nedstigning af den ene eller begge testikler: *
Har du haft betændelse i testiklerne/bitestiklerne, fx. klamydia: *
Har testiklerne været udsat for kraftigt slag eller anden form for beskadigelse?: *
Har du fået foretaget operation af testiklerne eller penis?: *
- Hvornår og af hvilken årsag:
Er du blevet opereret for brok?: *
Har du opnået graviditet med andre end nuværende partner?: *
Har du fået foretaget en sædanalyse?: *
- Hvor og hvornår:
- Hvad var resultatet:

Persondata

Ciconia Viva Neo vil gerne hjælpe dig/jer med fertilitetsbehandling, og i den forbindelse vil vi gerne passe godt på og beskytte dit/jeres privatliv og personfølsomme data, som vi får ved din/jeres behandling. På den baggrund beder vi dig læse klinikkens ”Politik for persondata”

Jeg/vi samtykker til, at Ciconia Viva Neo modtager, registrere, behandler og opbevarer mine/vores personfølesomme oplysninger.: *
Jeg/vi samtykker til, at kommunikation med klinikken over telefon og/eller Skype ikke er krypteret.: *

Klinikken anvender alene oplysningerne, når det er relevant i forhold til din/jeres fertilitetsbehandlingen på klinikken. Klinikken passer godt på oplysningerne og videregiver dem ikke udover, hvad lovgivning kræver og du/I samtykker til. Klinikkens beskyttelse af dine/jeres data sker i henhold til den danske Persondatalov og EU's Persondataforordning.

Du/I kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke ved at kontakte Ciconia Viva Neo på +45 78 75 54 80 / aarhus@vivaneo.dk. Eventuel tilbagekaldelse af samtykke vil ikke påvirke behandling eller forpligtigelser fra før din/jeres tilbagekaldelse af samtykke.

Vi opfordrer dig til at tilmelde dig vores nyhedsbrev og modtage relevant og vigtig information med hensyn til din fertilitetsbehandling:

Vi anvender cookies for at sikre at vi giver dig den bedst mulige oplevelse af vores website. Ved at klikke "OK" accepterer du dette. Du finder mere information om cookies i vores databeskyttelsespolitik.

Ved at udfylde kontaktformularen giver jeg samtidig mit samtykke til at ovennævnte personlige data gemmes og anvendes til at svare på min henvendelse. Yderligere information kan findes i vores databeskyttelsespolitik.