Journal

Förnamn: *
Efternamn: *
Personnummer (ddmmyy): *
Adress: *
Postnummer: *
Ort: *
Land: *
Telefonnummer:
Mobil: *
E-post: *
Upprepa e-post *
Ev. Skype:
Arbete/Utbildning:
Har du eller din ev. partner tidigare genomgått behandling på StorkKliniken: *
Partnerns kön: *

Partnern

Personuppgifter för partner

Förnamn: *
Efternamn: *
Personnummer: *
Adress: *
Land: *
Telefonnummer:
Mobil: *
E-post: *
Upprepa e-post *

För dig att bli behandlad

Allmän sjukdomshistoria

Nuvarande/tidigare sjukdomar och årtal:
Psykiska sjuksomar (herunder depression, etc.):
Sjukhusinläggningar eller operationer och årtal (skicka operationsbeskrivning om möjligt):
Tar du medicin dagligen? (Kom ihåg att p-piller och smärtstillande också är medicin.): *
- Vilken och vad är orsaken:
Nuvarande eller tidigare användning – vilka preparat och årtal? (P-piller, smärtstillande och allergimedicin är också medicin!):

Har du diskuterat med din läkare om läkemedlet är förenligt med en förestående graviditet?

Vi rekommenderar att du diskuterar ditt läkemedelsintag med din läkare.

Har du tidigare fått påvisat att du är smittad med MRSA och har du inte förklarats vara MRSA-fri? (En person är MRSA-fri när det finns minst 3 uppsättningar negativa MRSA-topsningar efter avslutad behandling och den senaste topsningen är gjord minst 6 månader efter avslutad behandling): *
Har du under de senaste 6 månaderna haft kontakt med en MRSA-positiv person?: *
Har du under de senaste 6 månaderna behandlats på ett sjukhus eller en klinik i utlandet (utanför Norden)?: *
Visades du på sjukhuset/kliniken i mer än 24 timmar?:
Genomgick du något invasivt ingrepp (t.ex. sättning av droppnål, drän/kateter, dialys, hopsyning av sår, ägguttagning eller implantering av ägg - oavsett hur länge du vistades på sjukhuset eller kliniken)? (I detta sammanhang betraktas injektioner och blodprovstagning inte som invasiva ingrepp.):

Om du har svaret ja till minst ett av tre frågor gällande MRSA ber vi dig kontakta StorkKlinik innan du bokar tid för samtal

Livsstil

Hur många gram grönsaker och frukt (ej potatis) äter du om dagen? : *
Hur ofta äter du fisk?:
Tar du vitamin- eller mineraltillskott?:

Sundhedsstyrelsen i DK rekommenderar 400 µg folsyra om dagen.

Har du allergier?: *
- Vilka allergier:
Är du allergisk mot ägg?: *
- Vilka symptomer:
Motionerar du regelbundet?:
- Vilken form av motion:
Kaffe – cirka antal koppar dagligen:
Öl, vin, sprit – cirka antal enheter i veckan:
Cigaretter/snus – cirka hur många dagligen:
Vikt i kg: *
Längd i cm: *
Hur nöjd är du med din vikt på en skala från 0-10, där 0 är Inte alls nöjd och 10 är Mycket nöjd?:

Tidigare graviditeter

Antal tidigare graviditeter och årtal:
Hur många av dina graviditeter har varit planerade (ange årtal):
Antal provocerade aborter:
- Ange gravid.vecka och årstal:
Antal spontana aborter:
- Ange gravid.vecka och årstal:
Var där komplikationer vid missfall/abort:
- Vilka komplikationer/infektioner:
Tidigare förlossningar (ange årtal):
Uppstod det komplikationer vid förlossningen till exempel kejsarsnitt?:
- Vilke komplikationer:

Tidigare planerade försök att bli gravid

Har du genomgått fertilitetsbehandling tidigare? (Om möjligt ber vi dig skicka journal.):
Behandlingstyp:
- Antal:
Behandlingstyp:
- Antal:
Behandlingstyp:
- Antal:
Behandlingstyp:
- Antal:
Ange årtal för tidigare fertilitetsbehandlingar och andra planerade graviditetsförsök hemma? Ange hur länge, antal år/mån. och årtal:

Fertilitetsutredning hos gynekolog

Visade ultraljudsundersökningen cystor, fibrom, polyper eller annat?:
- När: Pick date (dd-mm-yyyy)
- Beskrivning:

Det finns olika krav på och/eller rekommendationer för fertilitetsutredning innan du går igång. Du ombes läsa informationsmaterialet för IVF/ICSI respektive insemination.

Bedömer din gynekolog att du totalt sett är fertil och att insemination ger dig en reell chans att bli gravid? :
- Evt. kommentar:

Hos egen läkare eller gynekolog

Var uppmärksam på att det ställs olika krav på testning för HIV, hepatit B och C, klamydia och cellprov beroende på om du ska insemineras eller genomgår IVF/ICSI-behandling. I informationsmaterialet och på webbplatserna för insemination respektive IVF/ICSI framgår tydligt vilka prover som ska tas och om det ska ske här på kliniken eller ej.

Passage i äggledarna

Tidigare underlivsinfektioner däribland klamydiainfektion: *
- Ange årtal och hur många. Ange om en eller flera var Klamydiainfektion:
Röntgenkontrastundersökning av äggledarna, HSG:
- När: Pick date (dd-mm-yyyy)
En ultraljudsledd spolning av äggledare, HSS:
- När: Pick date (dd-mm-yyyy)

Menstruationsintervall/menstruationscykel, de senaste sex månaderna

Räkna från mensens första dag till första dagen för nästa mens. KOM IHÅG! skriv enbart intervall (antal dagar) inga datum.

Första cykel:
Andra cykel:
Tredje cykel:
Fjärde cykel:
Femte cykel:
Sjätte Cykel:

Donator

Kom ihåg att gener kan hoppa mellan generationer. Barnet kommer mest av allt att likna sig själv! Det finns inga garantier för att barnet blir en blandning av dig och donatorn till exempel vad det gäller färger och längd. Därför bör du noga överväga om och varför du eventuellt har särskilda önskemål. Skriv eventuellt här beträffande ögonfärg, hårfärg eller längd.

KOM IHÅG! Alla donatorer är caucasian såvida du inte specialbeställer så kallad etnisk donatorsperma.

På StorkKliniken har vi två typer av donatorer Icke kontaktbar donator och Kontaktbar. Du/Ni kan även använda sperma från en donator som du/ni känner, det kallas för Känd donator.

På webbplatsen diskuteras skillnaden och det ges också en förklaring på donator med Utökad donatorprofil/Extended profile.

Vill du boka/ reservera sperma från spermabanker, kan vi ta emot sperman på kliniken efter att du / i har haft inledande samtal med oss.

Tänker du/ni använda donatorsperma? : *
Önskar du använda sperma från känd donator?:
Önskar du använda sperma från en kontaktbar donator eller en icke kontaktbar donator?:

Önskemål beträffande donator

Är donatorns utseende av underordnad betydelse?:
Ögonfärg:
Ögonfärg är:
Hårfärg:
Hårfärg är:
Längd:
Längd är:

Partnern

Sjukdomar i könsorganen

Har du haft påssjuka efter puberteten?: *
Har du haft inflammation i bitestikeln (klamydia, gonorré eller annat)? : *
- Beskrivning:
Har du haft utebliven nedvandring av den ena eller bägge testiklarna?: *
Har du blivit opererad för ljumskbrock?: *
Har du blivit behandlad för cancersjukdom?: *
- När: Pick date (dd-mm-yyyy)
- Var någonstans:
Har dina testiklar fått strålbehandling?: *
Har du fått cellgiftsbehandling?: *

Utredning av barnlöshet och samliv

Har du fått gjort en spermaanalys? (Vid svar ja ber vi dag ta med en kopia av undersökningsresultatet.): *
- När: Pick date (dd-mm-yyyy)
- Ange resultat och plats:
Har du uppnått graviditet med tidigare partner?: *
Finns det något i ert samliv som gör det svårare att uppnå graviditet?: *
- Vilka faktorer:

Allmänna frågor

Är du överkänslig mot medicin?: *
- Vilka och vilka reaktioner får du?:
Tar du medicin dagligen?: *
- Vilken och vad är orsaken?:
Cigaretter/snus – ungefärligt antal om dagen:
Öl, vin, sprit – cirka antal enheter i veckan:
Vikt i kg:
Längd i cm:
Har du blivit behandlad på sjukhus/av specialistläkare/egen läkare för andra sjukdomar? :
- Vilken diagnos och årtal:
- Var någonstans:
- Vilken:

Jag bekräftar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är korrekta. Jag bekräftar att jag har läst igenom informationsmaterialet från Storkkliniken eller StorkIVF, beroende på var förväntad behandling utförs.

Jag är införstådd med att jag inte kan genomgå fertilitetsbehandling om inte de obligatoriska testerna har tagits. Testerna är olika för StokKliniken och StorkIVF (jfr informationsmaterialet för HIV, Hep B, Hep C, Klamydia och cellprov).

Om jag har genomgått hormonstimulering (tabletter el. sprutor) i den aktuella cykeln, i samband med insemination, är jag förpliktad att genomgå en ultraljudundersökning några få dagar före insemination, jfr sidan 9–10 i ovannämnda informationsmaterial för Storkkliniken. Jag är införstådd med att jag inte kan bli inseminerad om inte en ultraljudsundersökning görs.

Om det vid min insemination ska användas sperma från min manliga partner eller en privat donator är jag införstådd med att sperman inte kan tas emot och användas innan det finns negativa provresultat för HIV, Hepatit B i form av anti-HBc och HBsAg samt Hepatit C. Proverna ska ha blivit analyserade på något av de laboratorier som har godkänts av danska myndigheter eller på StorkIVF om det gäller behandling vid IVF/ICSI. Om jag själv köper sperma från spermabankerna är jag förpliktigad att köpa via en spermabank som är godkänd av de danska myndigheterna. StorkKlinik/StorkIVF tar enbart ansvar för sperma som jag köper av StorkKliniken.

Trots dessa försiktighetsregler är all ärftlighetsrisk ändå inte utesluten. Om barnet mot förmodan har något fel vid födseln eller får något fel under de första levnadsåren, som du får veta kan vara ärftligt, är det därför viktigt att du hör av dig till kliniken, så att det kan tas ställning till om donatorn kan användas i fortsättningen. Detsamma gäller om du får veta att det kan röra sig om smittoöverföring från donator. Även om donatorn har testats fri från överförbara sjukdomar, till exempel HIV och hepatit, finns det alltid en risk.

I enlighet med dansk lag är kliniken skyldig att rapportera in de enskilda behandlingarna till hälsovårdsmyndigheterna, som använder dem i statistiskt syfte. Dessutom används data för att ta fram statistik för klinikens löpande interna kvalitetssäkring.

StorkKlinik/StorkIVF kan inte hållas ansvarig för resultatet eller följderna av en inträffad graviditet.

Jag förpliktar mig till att meddela StorkKlinik/StorkIVF resultatet av varje fertilitetsbehandling.

Jag önskar genomgå fertilitetsbehandling enligt de förhållanden som beskrivs.

Har du läst och accepterat ovanstående samtyckesförklaring? : *

Denna klinik är en del av VivaNeo gruppen I Danmark, där alla medarbetare kommer att kunna få tillgång till din journal om detta skulle vara av relevans för din behandling.

Dessutom kan den administrativa personalen få tillgång till journalen för att kunna ta sig an uppgifter i förbindelse med ekonomi, statistik, inrapporteringar och liknande.

Har du läst och accepterat ovanstående ? : *
Har din partner läst och accepterat ovanstående samtyckesförklaring?:

Personuppgifter

Stork Klinik Viva Neo vill gärna hjälpa dig/er med fertilitetsbehandling och vill då samtidigt skydda din/er integritet och känsliga personuppgifter som vi får i samband med behandlingen. Därför ber vi dig läsa klinikens policy för personuppgifter

Jag/vi samtycker till att Stork Klinik Viva Neo tar emot, registrerar, behandlar och lagrar mina/våra personuppgifter: *
Jag/vi samtycker till att all kommunikation med kliniken per telefon och/eller Skype inte är krypterad: *

Kliniken använder uppgifterna enbart när det behövs för din/er fertilitetsbehandling på kliniken. Kliniken hanterar uppgifterna med omsorg och överför dem inte utöver vad lagstiftningen kräver och du/ni samtycker till. Klinikens skydd av dina/era uppgifter följer den danska personuppgiftslagen (Persondatalov) och EU:s dataskyddsförordning (GDPR).

Du/ni kan alltid återkalla samtycket genom att kontakta Stork Klinik Viva Neo på +45 32 57 33 16 / info@storkklinik.dk. Ett eventuellt återkallande av samtycket påverkar inte behandlingen eller skyldigheterna som gällde före återkallandet.

Vi uppmanar dig att registrera dig för vårt nyhetsbrev och ta emot relevant och viktig information som rör din fertilitetsbehandling:

Vi använder cookies för att du ska ha så stor nytta som möjligt av vår webbplats. Du godkänner detta genom att klicka på ”OK”. Mer information om cookies finns i vår dataskyddspolicy.

Ved at udfylde kontaktformularen giver jeg samtidig mit samtykke til at ovennævnte personlige data gemmes og anvendes til at svare på min henvendelse. Yderligere information kan findes i vores databeskyttelsespolitik.