Medizinischer Bericht

Vorname: *
Nachname: *
Geburtstag (ddmmyy): *
Adresse: *
Postleitzahl: *
Stadt: *
Land: *
Telefonnnumer:
Handynummer: *
E-mail Adresse: *
E-mail Adresse wiederholen *
Eventuell Skype-ID:
Beruf/Ausbildung:
Waren Sie oder Ihr Partner schon in Behandlung in der StorkKlinik: *
Geschlecht Ihrer Partner/in: *

Der Partner

Persönliche Daten des Partners

Vornahme: *
Nachnahme: *
Geburtstag (ddmmyy): *
Adresse: *
Land: *
Telefon:
Handynummer: *
E-Mail Adresse: *
E-mail Adresse wiederholen *

Wenn Sie sich einer Behandlung unterziehen

Allgemeine Krankheitsverlauf

Gegenwärtige/ehemalige Krankheiten und Jahreszahl:
Psychische Erkrankung ( einschließlich Depression, usw.):
Krankenhausaufenthalte oder Operationen und Jahreszahl (wenn möglich schicken Sie uns gerne auch eine Beschreibung der Operation):
Nehmen Sie täglich Medizin? (Antibabypillen und Schmerzmittel zählen auch als Medizin mit): *
- Was war die Ursache?:
Aktueller oder früherer Verbrauch - welche Präparate und welches Jahr? - Antibabypillen, Schmerzmittel und Antiallergika ist auch Medizin!:

Haben Sie mit Ihrem Arzt besprochen ob die Medikamente mit einer Schwangerschaft kompatibel sind?

Wir empfehlen, dass Medizineinnahme mit Ihrem Arzt besprochen wird.

Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine MRSA-Infektion festgestellt und sind Sie noch nicht MRSA-frei? (Eine Person gilt dann als MRSA-frei, wenn mindestens drei MRSA-Abstriche nach abgeschlossener Behandlung einen negativen Befund gezeigt haben und die letzte Untersuchung frühestens sechs Monate nach Behandlungsabschluss durchgeführt wurde.): *
Hatten Sie innerhalb der letzten sechs Monate Kontakt mit einer MRSA-positiven Person?: *
Wurden Sie innerhalb der letzten sechs Monate in einem Krankenhaus außerhalb Skandinaviens behandelt?: *
Dauerte der Krankenhausaufenthalt länger als 24 Stunden?:
Wurde dabei – ungeachtet der Dauer des Aufenthalts – ein invasiver Eingriff, beispielsweise Anlegen eines i.v.-Zugangs, eines Dräns oder Katheters, eine Dialyse, Wundnaht, Eizellentnahme, Eizelltransfer, durchgeführt? (Injektionen und Blutentnahmen gelten dabei nicht als invasive Eingriffe.):

Wenn Sie mindestens eine der drei Fragen zu MRSA mit Ja beantwortet haben, möchten wir Sie bitten, die StorkKlinik zu kontaktieren, bevor Sie einen Gesprächstermin vereinbaren.

Lebensweise

Wie viel Obst und Gemüse (- Kartoffeln) essen Sie pro Tag: *
Wie oft essen Sie Fisch:
Nehmen Sie Vitamine und Mineralstoffe:

Die dänische Gesundheitsbehörde empfehlen eine Einnahme von 400 µg Folsäure pro Tag

Haben Sie Allergien: *
- Welche Allergien:
Haben Sie Allergien gegen Eier?: *
- Welche Symptome:
Trainieren Sie regelmäßig?:
- Welche Art von Bewegung:
Kaffee – wie viele Tassen pro Tag:
Bier, Wein, Spirituosen – wie viel trinken Sie zirka pro Woche:
Zigaretten/Schnupftabak – wie viele täglich:
Gewicht in Kilogramm: *
Größe in Zentimeter: *
Wie fühlen Sie sich mit Ihrem Gewicht von 0 bis 10, 0 ist gleich ”gar nicht zufrieden” und 10 ist gleich ”sehr zufrieden”:

Frühere Schwangerschaften

Anzahl von früheren Schwangerschaften und Jahreszahl:
Wie viele von Ihren Schwangerschaften waren geplant (geben Sie die Jahreszahl an):
Schwangerschaftsabbrüche? Wie viele:
- Notieren Sie, bitte, die Schwangerschaftswoche und-Jahr:
Spontanaborten? Wie viele?:
- Notieren Sie, bitte, die Schwangerschaftswoche und-Jahr:
Gab es Komplikationen bei die Fehlgeburt:
- Welche Komplikationen / Infektionen:
Frühere Geburten? (Jahr):
Gab es bei der Geburt/die Geburten Komplikationen, z.B. Kaiserschnitt?:
- Welche Komplikationen:

Frühere Schwangerschaften

Haben Sie sich schon eine Fertilitätsbehandlung unterzogen? (Wenn möglich, bitte schicken Sie uns Ihr Bericht):
Art der Behandlung:
- Anzahl:
Art der Behandlung:
- Anzahl:
Art der Behandlung:
- Anzahl:
Art der Behandlung:
- Anzahl:
Bitte geben Sie Jahreszahlen für früheren Fertilitätsbehandlungen und Versuche Schwanger zu werden (ohne Behandlung) an. (Wie lange, wie viele Jahre/Monate und Jahreszahl):

Untersuchung der Fertilität beim Gynäkologen

Zeigten sich Zysten, fibrösen Tumoren, Polypen oder anderes bei der Ultraschalluntersuchung?:
- Wenn?: Pick date (dd-mm-yyyy)
- Beschreibung:

Es gibt verschiedene Vorschriften und/oder Empfehlungen für die Klarstellung der Fertilität bevor Sie sich einer Behandlung unterziehen. Bitte lesen Sie das Informationsmaterial über IVF/ICSI bzw. Insemination.

Meint der Gynäkologe, dass Sie gebärfähig sind, und dass eine Inseminationsbehandlung Ihnen eine reelle Chance eine Schwangerschaft zu erreichen, gibt?:
- Jeder Kommentar:

Bei Ihrem eigenen Arzt oder Gynäkologen

Bitte beachten Sie, dass es verschiedene Vorschriften für Tests von HIV, Hepatitis B und C, Chlamydien und Pap-Test gibt, je nachdem ob Sie sich einer Inseminations- oder IVF/ICSI-Behandlung unterziehen. In dem Informationsmaterial und auf unser Website unter Insemination bzw. IVF/ICSI wird es deutlich angegeben welche Tests vorliegen müssen und ob sie hier in der Klinik durchgeführt werden müssen.

Eileiterpassage

Frühere Infektionen im Unterleib, z.B. Chlamydieninfektion: *
- Geben Sie das Jahr und wie viele. Geben Sie an, ob mindestens eine Chlamydien-Infektion wurde:
Röntgenuntersuchung der Eileiter, HSG:
- Wenn?: Pick date (dd-mm-yyyy)
Wasserultraschall der Eileiter, HSU:
- Wenn?: Pick date (dd-mm-yyyy)

Die Menstruationsintervalle der letzten 6 Monate/der Zyklus

Bitte zählen Sie vom ersten Tag der Menstruation bis zum Tag vor der nächsten Menstruation - Beachten Sie, dass Sie nur die Intervalle angeben müssen (wie viele Tage), keine Daten!

1. Zyklus:
2. Zyklus:
3. Zyklus:
4. Zyklus:
5. Zyklus:
6. Zyklus:

Spender

Beachten Sie, dass Gene ab und an zwischen Generationen vorkommen – das Kind ähnelt am meisten sich selbst! Es gibt keine Garantie, dass die Größe und Farbe des Kindes ein Mix von Ihnen und der Spender wird. Deshalb sollten Sie gründlich überlegen ob und wieso Sie besondere Wünsche haben sollten. Geben Sie hier Ihre eventuellen Wünsche von Augenfarbe, Haarfarbe oder Größe an.

Beachten Sie, dass alle Spender Kaukasier sind, falls Sie nicht ethnische Spendersamen bestellt haben.

In der StorkKlinik haben wir zwei Spendertypen; ”Nicht kontaktierbarer Spender” und”Kontaktierbarer Spender”. Sie können auch Samen eines von Ihnen bekannten Spenders benutzen, ”bekannter Spender” genannt.

Auf unserer Homepage wird Ihnen der Unterschied erklärt sowie auch die Möglichkeit einen Spender mit ”Extended Profile” zu benutzen.

Möchten Sie Samen vom Samenbanken reservieren oder kaufen, können wir erst die Spermien in der Klinik akzeptieren/entgegennehmen, nachdem Sie das erste Gespräch mit uns hatten.

Planen Sie Spendersamen zu benutzen?: *
Möchten Sie Samen eines bekannten Spenders benutzen?:
Möchten Sie Samen von einer kontaktierbarer oder nicht kontaktierbarer Spender benutzen?:

Spenderwünsche

Sind die Kenndaten der Spender untergeordnet?:
Augenfarbe:
Ist die Augenfarbe?:
Haarfarbe:
Ist die Harbenfarbe?:
Größe:
Ist die Größe?:

Der Partner

Erkrankungen der Geschlechtsorgane

Hatten Sie nach der Pubertät Mumps?: *
Hatten Sie Entzündungen in den Nebenhoden? (Chlamydien, Tripper oder andere Krankheiten): *
- Beschreibung:
Hatten Sie einen Hodenhochstand in einer oder beide Hoden?: *
Wurden Sie wegen Leistenbruch operiert?: *
Haben Sie sich einer Krebsbehandlung unterzogen?: *
- Wann?: Pick date (dd-mm-yyyy)
- Wo:
Haben Sie sich einer Strahlentherapie der Hoden unterzogen?: *
Haben Sie sich Chemotherapie unterzogen?: *

Untersuchung der Kinderlosigkeit und Partnerschaft

Haben Sie eine Spermaanalyse durchgeführt? (Wenn ja, bitte bringen Sie eine Kopie der Untersuchung mit): *
- Wann?: Pick date (dd-mm-yyyy)
- Bitte zeigen Sie den Resultat und Standort an:
Haben Sie eine Schwangerschaft mit einem früheren Partner erreicht?: *
Gibt es Verhältnisse in ihrer Partnerschaft die das Erreichen einer Schwangerschaft schwieriger machen?: *
- Welche Faktoren:

Generelle Fragen

Sind Sie allergisch gegen Medizin?: *
- Welche Reaktionen bekommen Sie?:
Nehmen Sie täglich Medizin?: *
- Welche Medizin und gegen was?:
Zigaretten/Schnupftabak, ungefähr wie viel täglich?:
Bier, Wein, Spirituosen – ungefähr wie viel pro Woche:
Gewicht in Kilogramm:
Größe in Zentimeter:
Haben Sie sich im Krankenhaus oder beim Arzt andere Behandlungen gegen anderen Erkrankungen unterzogen?:
- Welche Krankheit und Jahre:
- Wo:
- Was:

Ich verpflichte mich feierlich, dass die vorgenannten Daten richtig sind. Ich bestätige das Informationsmaterial der StorkKlinik oder StorkIVF durchgelesen zu haben.

Ich bin damit einverstanden, dass ich mir keiner Fertilitätsbehandlung unterziehen lassen kann, wenn die notwendigen Tests nicht vorliegen, die verschieden von StorkKlinik zu StorkIVF sind. (Siehe Informationsmaterial wegen HIV, Hep B, Hep C, Chlamydien und Pap-Test).

Wenn ich im aktuellen Zyklus während der Inseminationsbehandlung hormonell stimuliert bin (Tabletten oder Injektionen), verpflichte ich mich dazu, wenige Tage bevor der Insemination eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen, siehe Seite 9-10 im oben genannten Informationsmaterial der StorkKlinik. Ich bin damit einverstanden, dass ich nicht inseminiert werden kann, wenn eine Ultraschalluntersuchung nicht durchgeführt worden ist.

Wenn bei meiner Insemination Samen von meinem männlichen Partner oder einem privaten Spender benutzen werden müssen, bin ich damit einverstanden, dass die Samen nicht aufgenommen und benutzen werden können, bevor es negativen Tests von HIV, Hepatitis B durch anti-HBc und HBsAg, sowie Hepatitis C, vorliegen. Die Tests müssen auf einem von den dänischen Behörden genehmigten Laboratorium analysiert sein, oder auf StorkIVF, wenn es sich um eine IVF/ICSI Behandlung geht. Wenn ich die Samen direkt in einer Samenbank kaufen möchte, verpflichte ich mich dazu, die Samen in einer Samenbank zu kaufen, die von den dänischen Behörden genehmigt ist. StorkKlinik/StorkIVF hat nur die Verantwortung für Spendersamen, die ich durch die Klinik kaufe.

Trotz dieser Vorsichtsmaßnahmen ist jedes Risiko von Erblichkeit nicht auszuschließen. Wenn sich doch bei der Geburt oder in den ersten Lebensjahren eine erbliche Krankheit zeigt, ist es deshalb sehr wichtig, dass Sie es uns in der Klinik mitteilen, so dass es entschieden werden kann, ob der Spender noch benutzt werden kann. Dies gilt auch, wenn es um eine Übertragung einer Krankheit von dem Spender geht. Obwohl der Spender negative Tests von übertragbaren Krankheiten wie HIV und Hepatitis abgegeben hat, ist das Risiko nie gleich Null.

Nach den dänischen Rechtsvorschriften, ist die Klinik dazu verpflichtet, die individuellen Behandlungen für statistische Zwecke an die dänische Gesundheitsbehörde zu berichten. Zusätzlich werden Daten statistisch für die interne Qualitätssicherung in der Klinik benutzt.

StorkKlinik/StorkIVF kann für das Resultat oder den Folgen einer Schwangerschaft nicht zur Verantwortung gezogen werden.

Ich verpflichte mich dazu StorkKlinik/StorkIVF das Resultat nach jeder Fertilitätsbehandlung mitzuteilen.

Ich möchte mich gerne einer Fertilitätsbehandlung unter den beschriebenen Umständen unterziehen.

Haben Sie die o.g. Einverständniserklärung gelesen und akzeptiert?: *

Diese Klinik ist ein Teil der VivaNeo Gruppe in Dänemark, wo alle Mitarbeiter Einsicht in Ihr Journal haben können, falls es relevant für Ihre Behandlung ist.

Darüber hinaus hat das administrative Personal in Verbindung mit Buchhaltung, statistischen Erhebungen und Berichten o.Ä. Zugang zu Ihrem Journal.

Haben Sie die o.g. gelesen und akzeptiert?: *
Partner hat gelesen und akzeptiere die oben genannten Einwilligungserklärung:

PRIVATPOLITIK

StorkKlinik VivaNeo möchte Ihnen gerne mit Fertilitätsbehandlung helfen und damit verbunden Ihr Privatleben und persönliche Daten schützen, die wir in Zusammenhang mit Ihrer Behandlung erhalten. Daher möchten wir Sie bitten, unsere „Datenschutzverordnung“ zu lesen.

Ich/wir stimme/n hiermit zu, dass StorkKlinik VivaNeo meine/unsere persönlichen Daten empfängt, registriert, behandelt und aufbewahrt.: *
Ich/wir stimme/n hiermit zu, dass die Kommunikation mit der Klinik über Telefon und/oder Skype nicht verschlüsselt ist. : *

Die Klinik verwendet einzig Informationen, die relevant in Bezug auf Ihre Fertilitätsbehandlung sind. Die Klinik beschützt diese Informationen und gibt sie nicht weiter, ausgenommen, was die Gesetzgebung verlangt und Sie dazu zugestimmt haben. Datenschutz der Klinik geschieht nach dem dänischen Datenschutzgesetz sowie der EUs Datenschutzverordnung.

Sie können jederzeit Ihr Einverständnis widerrufen, indem Sie StorkKlinik VivaNeo unter +45 32 57 33 16/+45 70 60 60 90 anrufen oder eine Mail an info@storkklinik.dk. schreiben. Ein eventuelles Widerrufen der Einverständniserklärung wirkt sich nicht auf die Behandlung oder Verpflichtungen vor dem Widerruf aus.

Ich/wir möchten Newsletter und anderes Infomaterial der Klinik erhalten.:

We use cookies to ensure that we give you best experience on our website. By clicking "OK", you aggree to us doing so. Please find more about our cookies in our data protection policy.

By submitting the contact request form I agree that the above-mentioned personal data will be stored for processing my contact request. Further information can be found in our privacy policy.