Udredningsskema

Kvinden

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Hjemmenummer:
Mobilnummer: *
Email:
Må vi sende dig svar på mail: *
Civilstand: *
Partners køn: *

Partneren

Fornavn: *
Efternavn: *
Adresse: *
Stednavn:
Postnummer: *
By: *
Land: *
Personnummer: *
Hjemmenummer:
Mobilnummer: *
Email:
Må vi sende dig svar på mail: *

Kvinden

Generelle oplysninger

Hvor længe har du forsøgt og blive gravid? Antal måneder:
Allergier?: *
- Hvilke:
Medicin: *
- Opgiv navn og dosis:
Folinsyre: *
Naturmedicin: *
- Opgiv navn og dosis:
Tobak?: *
- Cigaretter pr. dag:
Alkohol?: *
- Antal genstande pr. uge:

Er du sund og rask: *
- Hvad fejler du:
Er du nogensinde blevet opereret: *
- Hvad fejler du:
Arvelige sygdomme: *
- Hvilke:
Har du nogensinde haft en blodprop: *
- Hvorhenne:
Beskæftigelse/Job:

Gynækologisk

Er din menstruation regelmæssig: *
Sidste menstruations første dag var: *Pick date (dd-mm-åååå)
Gennemsnitlig længde af menstruationscyklus i dage:
Hvornår har du sidst fået taget en celleprøve fra livmoderhalsen (Årstal):
Har du haft celleforandringer?: *
- Årstal:
Har du fået lavet keglesnit?: *
- Årstal:
Har du haft klamydia?: *
- Årstal?:
Hvornår er du sidst blevet undersøgt for klamydia? (Måned/Årstal): *
Har du haft underlivsbetændelse?: *
- Årstal?:
Har du stærke menstruationssmerter?: *
Har du endometriose?: *
- Hvornår:
Har du fået undersøgt passagen i æggelederne?: *
- Hvornår:
- Med røntgenkontrast eller ultralyd?:
- Hvad viste undersøgelsen:
Antal graviditeter:
Årstal for graviditeter:
Antal fødsler:
Årstal for fødsler:
Antal aborter:
Antal graviditeter uden for livmoderen:
Har du været gravid med din aktuelle partner?: *
Har du børn med din aktuelle partner?: *
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?: *
- Hvilken og hvornår:
Har du haft røde hunde?: *
Er du vaccineret for røde hunde?: *
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? : *
Højde i cm: *
Vægt i kilogram: *
Jeg giver tilladelse til, at Dansk Fertilitetsklinik må hente relevante prøvesvar fra Sundhed.dk: *

Partneren

Generelle oplysninger

Allergier?: *
- Hvilke:
Medicin?: *
- Opgiv navn og dosis:
Folinsyre?: *
Naturmedicin?: *
- Opgiv navn og dosis:
Tobak?: *
- cigaretter pr. dag:
Alkohol?: *
- Antal genstande pr. uge:

Er du sund og rask?: *
- Hvad fejler du:
Er du nogensinde blevet opereret?: *
- hvornår og for hvad:
Arvelige sygdomme?: *
- Hvilke?:
Har du nogensinde haft en blodprop: *
- Hvorhenne:
Beskæftigelse/Job:

Andrologisk

Har du børn fra tidligere forhold?: *
- Hvor mange?:
Har du fået lavet en sædanalyse?: *
- Hvad viste den?:
Har du haft en klamydia infektion?: *
- Årstal?:
Har du haft andre infektioner i urinvejene?: *
- Hvilke?:
Har du fået opereret testiklerne ned i pungen?: *
- Årstal?:
Er du blevet opereret i testiklerne?: *
- For hvad og hvornår?:
Har du fået beskadiget testiklerne(f.eks. slag)?: *
- Årstal?:
Har du misdannelser i kønsorganerne?: *
- Hvilke?:
Er du blevet opereret for brok?: *
- Årstal?:
Har du tidligere været smittet med MRSA (Methicillin resistente stafylokokker)?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med personer som er smittet med MRSA?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet?: *
Har du inden for de sidste 6 måneder haft kontakt med levende svin? : *
Vægt i kilo: *
Højde i cm: *
Jeg giver tilladelse til, at Dansk Fertilitetsklinik må hente relevante prøvesvar fra Sundhed.dk: *